Bon de réservation

Veuillez remplir un seul formulaire de commande de jouets avec les références de votre sélection toutes catégories confondues (1er age, Jeux de société, livre …..)

Notez les références des articles souhaités

Votre nom (obligatoire)

Nom détaillé de votre établissement de santé (obligatoire) Ex Jeanne de Flandre - CHU Lille

Nom du service (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Votre téléphone (obligatoire)

Date* à laquelle vous pensez venir retirer vos articles (obligatoire)
AAAA-MM-JJ
* dans les 8 jours max après commande